Le nuove regole di pagamento Medicare iniziate il 1 ° aprile potrebbero interessarti come paziente. L'iniziativa di Medicare per la sostituzione dell'anca e del ginocchio e altri interventi di sostituzione delle articolazioni inferiori e ultimati, proposto lo scorso luglio e conclusa nel mese di novembre, colpisce quasi 800 ospedali in 67 città selezionate casualmente negli Stati Uniti.

Si chiama "Comprehensive Care for Replacement Joint" (CJR) e il suo obiettivo, secondo il Dipartimento di Salute e Servizi Umani (HHS), è ridurre al minimo le complicazioni e le ricoveri ospedaliere dopo questi interventi chirurgici, gli ambulatori ambulatoriali ricevono i beneficiari del Medicare. Il modello CJR fornirà agli ospedali un incentivo finanziario per coordinare la cura dei pazienti tra i propri medici e altri operatori sanitari che potrebbero essere coinvolti nelle procedure e negli interventi postoperatori, come ad esempio le agenzie sanitarie e gli istituti di cura specializzati.

I centri per Medicare & Medicaid Services (CMS) prevedono che il programma migliorerà i risultati dei pazienti e valuta che risparmierà i contribuenti 343 milioni di dollari in cinque anni. Nel 2014 Medicare ha speso più di 7 miliardi di dollari per ospedalizzazioni per più di 400.000 interventi di sostituzione dell'anca o del ginocchio, secondo HHS. Ogni procedura e il suo recupero comportano Medicare tra i $ 16, 500 e $ 33.000 in media, a seconda dell'ospedale e della sua ubicazione.

Cosa sono i pagamenti collegati?

In base a un sistema di pagamento in bundle, gli assicuratori rimborsano i fornitori una somma fissa per un episodio di cura, che inizia alla data in cui il paziente ha un intervento chirurgico e termina 90 giorni dopo che l'ospedale lo scarica. Al contrario, i pagamenti per prestazioni di servizio rimborsano i fornitori in parte per ciascun servizio che i pazienti ricevono. La preoccupazione è che il sistema tariffario per il servizio ricompensa il numero dei servizi forniti, a prescindere da quanto siano efficaci. Crea incentivi per aumentare la spesa sanitaria.

Medicare ha utilizzato pagamenti in bundle per determinate procedure per decenni, ma solo ora utilizzerà questo sistema per le sostituzioni articolari inferiori e solo in alcuni ospedali, come parte dei pagamenti in dotazione per assistenza Miglioramento (BPCI). HHS dice che il modello CJR sta seguendo la guida di fornitori di servizi sanitari privati ​​che hanno iniziato a pagare i pagamenti per i servizi ortopedici.

Come funzioneranno gli incentivi finanziari

Medicare continuerà a pagare i fornitori a pagamento per prestazioni di servizio, mentre vengono eseguite le procedure, ma ora esaminerà quanti ospedali affermano, in totale, per tutti gli arti inferiori - gli interventi di sostituzione aggiuntivi che eseguono durante l'anno. Gli ospedali che superano le misure di qualità e prestazioni basate su come il loro costo medio per procedura è paragonato al prezzo obiettivo Medicare per procedura riceverà ulteriori pagamenti da Medicare; se falliscono, dovranno pagare Medicare.Il target di spesa di ciascun ospedale è diverso, a seconda delle sue spese storiche e regionali per le sostituzioni dell'anca e del ginocchio. Le nuove regole spostano in ospedale il rischio di complicazioni post-chirurgiche; questo è chiamato un modello "pay-for-performance". "

Nel primo anno del programma, gli ospedali non dovranno nulla di Medicare se non soddisfano gli standard prestazionali. Le sanzioni andranno a passare nei tre anni successivi, con un limite di stop-loss pari al 5% nell'anno due (che inizia il 1 ° gennaio 2017, non il 1 ° aprile), il 10% nell'anno tre e il 20% negli anni quattro e cinque. Ci sono anche limiti di guadagno su quanto gli ospedali possono beneficiare, che HHS dice "proteggerà la salute dei beneficiari. "I mercati inclusi rappresentano un quarto di questi interventi a livello nazionale.

Rischi e benefici per i pazienti

Se si dispone di una chirurgia di sostituzione dell'anca o del ginocchio, si potrebbero avere complicazioni, come un'infezione o un guasto dell'impianto. Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico aggiuntivo per correggere il dolore insolito o l'instabilità congiunta. I pazienti certamente vogliono evitare i dolori, i rischi per la salute, i problemi e i costi aggiuntivi associati a tali complicazioni. Se le nuove regole Medicare di pagamento riducono le complicanze post-chirurgiche, i pazienti saranno migliori. Ma non sappiamo ancora quali saranno i risultati.

Le sanzioni finanziarie del nuovo programma danno agli ospedali un incentivo a inviare i pazienti a casa il più presto possibile dopo aver effettuato una chirurgia di sostituzione dell'anca o del ginocchio. Danno anche agli ospedali un incentivo a fornire un'assistenza di alta qualità che riduce al minimo il rischio che i pazienti hanno problemi dopo l'intervento chirurgico. I limiti delle sanzioni e dei premi sono destinati a scoraggiare gli ospedali a prendere scorciatoie oa fornire assistenza inadeguata.

Ricorda che la situazione di ciascun individuo è diversa. Se un paziente sente di essere mandato a casa troppo presto o non viene fornito di sufficienti cure postoperatorie, è importante sfidare queste decisioni. I pazienti Medicare hanno il diritto di esaminare immediatamente dall'Organizzazione per la Migliorazione della Qualità del Cura della Famiglia e della Famiglia nella tua zona. Fai clic qui per informazioni su come funziona il processo di "rapido appello" - è necessario presentare ricorso "non oltre il giorno in cui dovrai essere scaricato dall'ospedale", secondo il sito web Medicare. C'è anche una procedura se si perde la scadenza "veloce". Inoltre, è possibile sollevare il problema con l'avvocato del paziente dell'ospedale.

Uno studio di tre anni presso il Langone Medical Center dell'Università di New York, che era parte del programma pilota del governo per testare il nuovo sistema, ha rilevato che i pagamenti in bundle hanno ridotto i tassi di permanenza e di riammissione e quindi costa - di circa 7.000 dollari per procedura - per i pazienti Medicare che ricevono sostituzioni di anca o ginocchio. (Per ulteriori informazioni, vedere

Quando si può e non può ritardare l'iscrizione a Medicare e Come evitare le sanzioni in caso di rinviamento di Medicare .) Come potevano prima del 1 ° aprile, le aree dove il nuovo programma è in loco sono liberi di scegliere i loro medici e gli ospedali per le procedure di sostituzione delle articolazioni inferiori-estremità e la cura post-operatoria. La linea di fondo

Come parte dell'obiettivo più ampio di Medicare per pagare i fornitori per la qualità sopra la quantità, il nuovo modello di pagamento per interventi di sostituzione dell'anca e del ginocchio, iniziato il 1 ° aprile, modificherà gradualmente il modo in cui i provider vengono pagati. Il nuovo programma verrà eseguito fino al 31 dicembre 2020. A quel tempo sapremo quanto fosse efficace nel migliorare i risultati dei pazienti e risparmiare denaro e il governo deciderà come procedere. (Per ulteriori informazioni, vedere

Le regole del farmaco proposto da Medicare e Senior Health .) Dovresti preoccupare nel frattempo? Probabilmente no, ma assicuratevi di avere cura e di parlare se siete preoccupati di non essere.