L'industria del settore sanitario comprende ospedali, centri chirurgici ambulatoriali, assistenza a lungo termine e altri servizi come centri psichiatrici. Molti dei conducenti di prestazioni sono gli stessi per il gruppo nel suo complesso, anche se gli ospedali affrontano alcune sfide uniche: operano in un ambiente ad alto costo fisso con centri di perdita di profitto come stanze di pronto soccorso che non riescono a spegnere i pazienti, spese di debito. I centri di chirurgia e la cura a lungo termine hanno modelli di business for-profit che hanno costi fissi inferiori e un debito negativo trascurabile.

L'unicità degli ospedali

Nonostante i costi fissi elevati e l'aumento della concorrenza, gli ospedali hanno mostrato una costante crescita storica in parte a causa dell'assistenza del governo attraverso la legislazione. Dal momento che la maggior parte degli ospedali U. S. non sono a scopo di lucro e in ambienti rurali dove l'ospedale può essere l'unica fonte di assistenza medica per molte miglia in giro, il governo ha un impegno scritto per garantire che siano finanziariamente in grado di operare. I tassi di rimborso di Medicare tendono ad essere abbastanza alti per assicurare che la maggior parte degli ospedali rimangano a galla, creando un buffer di rallentamento per gli ospedali pubblici negoziati.

Pertanto, qualsiasi ospedale che possa massimizzare i propri profitti eseguendo in modo efficiente i controlli sui costi e raccogliendo la quota di mercato offrendo un servizio e un prodotto migliori (ortopedia, servizi cardiaci e medici più rinomati) può crescere più velocemente colleghi. Negli ultimi dieci anni, l'EBITDA CAGR del biennio degli ospedali è stato del 10%, che è una crescita estremamente costante e forte in un ciclo economico completo.

importanti metriche di investimento

I prezzi delle azioni delle aziende che gestiscono le strutture sanitarie sono principalmente guidate dal livello di rimborso Medicare. Quando Medicare apporta modifiche ai suoi pagamenti, spesso influisce sui profitti e sui prezzi di condivisione in un grado maggiore del previsto, sia in verticale che in discesa. Altri piloti sono inclusi (i dati citati sono riportati dal rapporto Bank of America Merrill Lynch nell'aprile 2013):

Volumi o occupazione, che a lungo termine sono legati alla crescita della popolazione e ai cambiamenti demografici, ma dipendono anche dal livello di concorrenza. Storicamente, i volumi ospedalieri hanno mostrato una crescita di circa l'1-2%, ma ora è più vicina a 0-1% perché la concorrenza (centri chirurgici e cura a lungo termine) sono volti a rubare. Alcuni ospedali sono ora in pericolo di fallimento. Di conseguenza, il governo federale ha adottato leggi che non consentono di costruire nuove facilità ambulatoriali in modo che la concorrenza diminuisca.

Prezzi che le compagnie di assicurazione pagano ospedali per servizi ai pazienti, chiamati anche prezzi commerciali (assicurazioni sanitarie non governative), che si basa più sulle tendenze del mercato rispetto ai bilanci governativi e viene negoziato tra ogni ospedale e l'assicuratore. Storicamente, i prezzi commerciali hanno visto una crescita annuale del 5-7%.

• Crescita dei costi: i maggiori componenti sono i costi di manodopera e di fornitura e la capacità dell'ospedale di contenerli.
• Distribuzione del capitale in forma di acquisizioni. Gli ospedali sono grandi imprese di flussi di cassa liberi, e di solito passano attraverso i cicli di acquisizione utilizzando il loro flusso di cassa gratuito più leva. Gli ospedali non sono scalabili, quindi gli investitori dovrebbero cercare aziende che acquistano asset underperforming in posizioni positive (popolazione demografica / popolazione positiva) e dove migliorare l'efficienza operativa può aumentare i margini. Le acquisizioni tendono ad essere positive per gli stock nel lungo periodo, in quanto i margini migliorano. Tuttavia, gli investitori dovrebbero prestare attenzione quando le imprese fanno acquisizioni per aumentare la crescita perché la crescita delle loro strutture attuali è stata rallentata.
• Debito dannoso, che è l'ammontare di fatture non riscosse che gli ospedali scongiurano da pazienti non assicurati o sotto-assicurati. Ciò tende ad essere un rischio negativo per le scorte, perché gli investitori percepiscono il debito in negativo come più negativo alla redditività di quello che effettivamente tende ad essere, con conseguente rischio di ribasso ai prezzi delle azioni. Il debito cattivo storicamente ha mostrato una crescita del 8-10%, ma la riforma sanitaria dovrebbe attenuare un po '.
• Decisioni
• Nel decidere se investire, occorre considerare quanto segue:

Il settore è attraente? Prima di investire negli stock di servizi sanitari, gli investitori devono determinare se l'ambiente normativo sarà positivo. Queste scorte sono soggette a una enorme quantità di rischio in qualsiasi momento i media riferiscono sui cambiamenti dei prezzi Medicare, alcuni dei quali influenzano i profitti delle aziende e alcuni che hanno un impatto puramente psicologico. Ad esempio, il 15 agosto 2013, Medicare ha annunciato un tasso di rimborso inferiore alle aspettative - un aumento per il 2013-14 che sarà solo 0. 7% rispetto al previsto aumento dei costi del 2,5%.

Sistemi sanitari comunitari

1. (NYSE: CYH CYHCommunity Health Systems Inc.4. 33-1. 59% Creato con Highstock 4. 2. 6 ), uno dei più grandi gruppi ospedali pubblici , ha visto il suo calo dello stock 5,9% il giorno e il giorno successivo all'annuncio. A seguito di una chiamata di settore positiva, il passo successivo consiste nel determinare quale tipo di strutture è attraente. Di tutti gli impianti sanitari pubblici, gli ospedali hanno il più grande cappio di mercato e offrono il maggior numero di scorte da scegliere. La decisione non può essere una scelta di tutti o nessuno. Ad esempio, se i tassi di Medicare dovrebbero aumentare di quanto previsto, allora l'investimento in un ospedale e nel settore di assistenza a lungo termine può essere prudente. La decisione dovrebbe anche basarsi su aspettative per i livelli di concorrenza e l'ambiente regolamentato atteso (ad esempio, i moratori per nuove costruzioni per centri chirurgici ambulatoriali, ecc.). Una volta scelto il tipo di struttura, è necessaria una profonda immersione nei singoli nomi. La posizione dell'appartamento è fondamentale per l'occupazione. Se si trova un impianto in una zona in cui la crescita della popolazione dovrebbe essere maggiore della media a causa delle tendenze migratorie (immigrazione, baby boomer che si spostano verso sud, ecc.), allora tali strutture dovrebbero superare la crescita del volume medio atteso del 0-1%. Inoltre, se si prevede che i volumi più elevati producano procedure più redditizie (cardiache o ortopediche), l'utile per volume aumenta la crescita dell'EBITDA rispetto alla media. E 'importante notare anche se la crescita del volume porterà ad un aumento dei pazienti non assicurati, che potrebbe causare un aumento del debito cattivo rispetto al livello medio del 8-10%, con conseguente impatto negativo sui profitti.
2. Infine, dovrebbe essere presa in considerazione la forza del team di gestione. La comprensione delle strategie di acquisizione di successo, la capacità di contenere i costi attraverso controlli prudenziali e la prospettiva di costruire o migliorare le strutture sono le chiavi di un investimento a lungo termine di successo.
3. Valutazione
4. Determinare se il titolo ha un prezzo interessante è il passo finale. Le scorte di strutture sanitarie sono meglio valutate utilizzando una metrica multipla aziendale. Questa è la metrica preferita perché si adatta per la leva finanziaria, che può essere elevata durante un forte ciclo di acquisizione e per gli ammortamenti che sono impattati dall'edilizia / immobiliare. Storicamente, gli stock di ospedale hanno negoziato in una gamma EV / EBITDA di 5-5. 0. Se si utilizza un rapporto prezzo-per-guadagno (P / E) multiplo da confrontare con altri settori, la media storica P / E per le scorte ospedaliere è stata 14. 1 e in una gamma di 10-20. La valutazione per centri di assistenza a lungo termine e chirurgia ambulatoriale è stata di base per azione poiché pochissime aziende pubbliche sono in ogni sottosettore. Qualsiasi stock identificato come investimento interessante e negoziazione al di sotto della media o all'esterno della gamma dovrebbe essere considerato un buy.

La linea di fondo

Le strutture sanitarie possono offrire opportunità di investimento interessanti. I prezzi delle azioni in questo settore hanno prodotto un CAGR di cinque anni del 13,6% rispetto al S & P 500 al 10%, secondo un rapporto pubblicato da Bank of America Merrill Lynch Global Research nell'aprile 2013. Ci sono molti driver chiave, alcuni dei quali sono fuori controllo delle imprese. Tuttavia fondamentali forti, inclusa l'efficienza operativa, dovrebbero consentire di sfruttare i driver chiave. Il rimborso Medicare è critico, così come i volumi attesi e reali, i tassi di occupazione dei letti e il livello di concorrenza. EV / EBITDA è la metrica di valutazione preferita e dovrebbe essere utilizzata per confrontare le aziende per trovare opportunità sottovalutate.