Il governo federale sta cercando una soluzione ai prezzi alti e crescenti di farmaci da prescrizione che Medicare e gli anziani che utilizzano Medicare parte B pagano. Nel 2015 la quota di questi costi, ossia la quota dei contribuenti, è stata di 20 miliardi di dollari. Medicare parte B paga per alcuni farmaci antitumorali e respiratori, così come infusibili e iniettabili farmaci e biologici che i pazienti ricevono nei loro uffici medici o ambulatoriali ambulatoriali.

La medicina è stata pagata da medici e ospedali, con Medicare che li ha rimborsati per il prezzo medio di vendita più del 6%, gli addetti del settore industriale chiamano "buy and bill. "Anche i pazienti pagano una parte del costo, in genere il 20% dell'ammontare ammissibile al Medicare, dopo che essi incontrano una franchigia, pari a 166 dollari nel 2016. In base al sistema esistente, i funzionari del Medicare dicono che i medici non hanno ragione sufficiente per offrire loro i pazienti il ​​trattamento efficace meno costoso e possono prescrivere farmaci inutilmente cari, come i medici guadagnano di più praticando farmaci pricier.

Dai un'occhiata alla nuova proposta dei Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS) che potrebbero ridurre le spese di Medicare per la prescrizione di farmaci e i costi dei pazienti. Prenderemo in considerazione anche come potrebbe pregiudicare la salute degli anziani e quanto probabilmente le modifiche dovranno diventare la legge. (Per ulteriori informazioni, vedere

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) La proposta Sei nuovi modi per pagare i farmaci per la prescrizione della parte B sono sul tavolo. Medicare potrebbe richiedere alcuni medici e ospedali in diverse parti del paese per provarli in cinque anni. Una delle opzioni basterebbero i pagamenti di Medicare a società di droga sui risultati dei pazienti (il CMS chiama questa "condivisione dei rischi"). Un altro potrebbe offrire alle aziende farmaceutiche lo stesso tasso di pagamento per tutti i farmaci terapeuticamente simili, un sistema chiamato "prezzo di riferimento. "Una terza proposta richiederebbe ai pazienti di pagare meno per la loro quota di costi di droga rispetto ad ora.

Una proposta per dire ai medici come i loro modelli di prescrizione comparati con quelli di altri medici potrebbero aiutarli a scegliere i migliori farmaci per i loro pazienti. Una quinta opzione, denominata "indicazione basata sui prezzi", offrirà ai fornitori un tasso di rimborso più elevato quando un farmaco è prescritto per trattare una condizione per la quale è altamente clinicamente efficace e un tasso di rimborso più basso quando un farmaco è prescritto per trattare una condizione per che è meno clinicamente efficace.

Infine, tagliando il pagamento che i fornitori attualmente ricevono per le droghe di Parte B che prescrivono - dal 6% del prezzo medio di vendita a 2,5% più una quota fissa di $ 16.80 per droga - è una proposta intesa a ridurre l'incentivo a prescrivere farmaci pricier. Questa modifica ridurrebbe i rimborsi dei fornitori di 18 dollari. 20 per ogni $ 1 000 nelle vendite di droga. I medici avrebbero comunque permesso di scegliere quale droga ritenesse migliore per i loro pazienti in queste proposte.

Durante il periodo di sperimentazione di cinque anni, il CMS raccoglierà dati sui modelli di prescrizione, sui luoghi di consegna dei farmaci, sui ricoveri ospedalieri e altro ancora per vedere se le spese Medicare Part B diminuiscono e se i pazienti vedono gli stessi o migliori risultati. Ci saranno gruppi sperimentali e di controllo; CMS deciderà quali fornitori partecipano a ciascuna delle varie prove proposte in base al codice postale.

Adesso stiamo parlando solo di una regola proposta per i test proposti. Il pubblico può commentare fino al 9 maggio. Dare feedback su una regola proposta non è come commentare un articolo online, però. I pareri a cui il governo dà il maggior peso non sono semplici reazioni da parte delle parti interessate, ma analisi sostanziali basate su una buona comprensione dell'economia e del processo di regolamentazione. Chiunque voglia presentare un commento dovrebbe ricercare come farlo in modo efficace.

Nessuna delle prove proposte sarà efficace solo dopo che il governo ponderà le risposte e decide se modificare o rimuovere alcuna delle proposte. Al più presto, il rimborso cambierà in 60 giorni dopo che la regola sarà finalizzata, probabilmente fino alla fine del 2016. Gli altri cinque cambiamenti non entreranno in vigore prima del 1 gennaio 2017.

Impatto potenziale sulla salute degli anziani

CMS dice che lo scopo dell'esperimento è "migliorare la qualità della cura e fornire un valore migliore per i beneficiari di Medicare. "Tuttavia, i pazienti e i medici sono preoccupati che i cambiamenti nell'attuale sistema potrebbero dare la priorità al risparmio di denaro per dare ai pazienti il ​​miglior trattamento, in particolare quelli che sono molto ammalati e contano su farmaci costosi come i farmaci contro il cancro che possono costare $ 100.000 o più per anno. Una preoccupazione è che alcuni pazienti potrebbero finire senza l'accesso a farmaci pricierati, perché i medici indipendenti con pratiche più piccole potrebbero non essere in grado di offrire loro sotto la diversa struttura di rimborso.

Un altro possibile risultato è che alcuni medici indipendenti dovrebbero aderire a un sistema sanitario più ampio per fare funzionare la matematica. Questo spostamento potrebbe aumentare notevolmente i costi sia per Medicare che per i pazienti nei casi in cui gli ospedali acquistano i medici indipendenti, perché Medicare rimborsa gli ospedali molto più di quanto rimborsa i medici per gli stessi servizi. (Ad esempio, il New York Times riferisce che per un ultrasuono cardiaco fatto in un ufficio medico indipendente, Medicare paga 189 dollari e il paziente paga circa 38 dollari (20% di $ 189). Tuttavia, quando tale esame viene eseguito da un ospedale, Medicare paga $ 453 e il paziente paga almeno $ 91 (20% di $ 453). Se i medici sempre più indipendenti si uniscono a grandi reti sanitarie, i costi aumentano per tutti, non solo per il governo e per i pazienti Medicare.Anche gli assicuratori privati ​​tendono ad avere tariffe più elevate per i servizi ospedalieri.

Alcuni sostenitori del paziente non amano l'idea di basare i rimborsi sull'efficacia. Dicono che i fornitori non sanno sempre quali farmaci saranno più efficaci per un particolare paziente, perché le donne e le minoranze tendono ad essere sottorappresentate negli studi clinici. I pagamenti basati sull'efficacia clinica dei farmaci potrebbero finire per danneggiare alcuni gruppi.

La proposta di ridurre o eliminare copayments di farmaci da prescrizione non sembra diminuire la spesa di Medicare, ma è stata progettata per migliorare l'accesso ai farmaci per i pazienti che lottano finanziariamente. Se i pazienti possono più facilmente permettersi farmaci essenziali, potremmo vedere migliori risultati di salute e un risparmio di costi complessivi. Un programma che riduce o elimina l'incentivo dei fornitori a prescrivere farmaci pricier potrebbe effettivamente aiutare i pazienti nei casi in cui l'opzione meno costosa sarebbe una scelta migliore per la loro salute e / o il portafoglio.

Il flip side, sottolinea The Editorial Board di New York Times, è che se i medici prescrivono farmaci perchè sono meno costosi - sia perché Medicare li incoraggia o perché i loro pazienti chiedono farmaci meno costosi - e questi farmaci sono meno efficace, i pazienti potrebbero incorrere in costi più alti quando necessitano di un ulteriore trattamento.

Le modifiche proposte potrebbero anche interessare i pazienti che non utilizzano Medicare. Il governo conta oltre il 25% della spesa sanitaria U. S., secondo un rapporto dell'Istituto di salute sanitario americano, un think tank senza scopo di lucro. "Come il più grande pagatore della nazione, il governo federale è in grado di formare in modo significativo e spostare il mercato sanitario", afferma il rapporto. NPR riferisce che "gli assicuratori privati ​​e i gestori dei benefici per la farmacia stanno provando idee simili. "

Un'altra possibilità è che i cambiamenti potrebbero danneggiare la ricerca e lo sviluppo di nuovi farmaci. Se la politica governativa scoraggia i medici a prescrivere farmaci costosi - costosi a causa di tutti i soldi che sono andati a crearli - le aziende farmaceutiche e biotecnologiche possono avere meno spazio nei loro budget per innovare. Il costo invisibile sarà che i pazienti che sarebbero stati aiutati da farmaci che avrebbero potuto essere sviluppati sotto una diversa struttura di incentivazione saranno bloccati con i trattamenti esistenti.

Gli avversari dicono anche che un problema fondamentale con le proposte è che i medici ei pazienti cambieranno i loro comportamenti in risposta alle nuove regole, quindi non sarà possibile sapere come siano efficaci i cambiamenti. Ad esempio, poiché i programmi di test verranno implementati in alcuni codici postali, ma non in altri, grandi pratiche con diverse località possono inviare i pazienti alla posizione in cui pensano di ottenere il miglior trattamento - quello che non partecipa a Medicare sperimentare.

Per ulteriori dettagli, consultare la scheda del Medicare per i beneficiari della regola proposta. Puoi anche leggere il testo integrale della regola stessa e inviare commenti al sito del Registro federale.

Il Bill Pass?

Dopo il 9 maggio, quando termina il commento pubblico, il CMS esaminerà le risposte, i pareri esperti ei dati esistenti sulle regole di rimborso e sui risultati dei pazienti per decidere quale sarà la regola finale. Ogni volta che un'agenzia governativa fa una regola definitiva, "deve concludere che la sua soluzione proposta contribuirà a realizzare gli obiettivi o risolvere i problemi individuati", spiega il sito Federal Register. "Deve anche considerare se le soluzioni alternative sarebbero più efficaci o meno. "

Se i critici delle proposte sono sufficientemente convincenti, il CMS potrebbe modificare le proposte o tagliarle totalmente. Più di 100 organizzazioni che rappresentavano pazienti, medici e droga hanno firmato una lettera del 4 marzo chiedendo al segretario del Dipartimento di Salute e Servizi Umani di rompere la proposta. E una lettera del 17 marzo da più di 300 organizzazioni chiede ai leader della Camera e del Senato di chiedere che il CMS ritiri la sua regola proposta. La lettera, in parte, dice: "Questo tipo di iniziativa, implementata senza un sufficiente contributo degli stakeholder, influenza negativamente la cura e il trattamento dei pazienti Medicare con condizioni complesse come il cancro, la degenerazione maculare, l'ipertensione, l'artrite reumatoide, la malattia di Crohn e il colite ulcerativo , e le malattie primarie di immunodeficienza. "

Quando CMS ha proposto importanti modifiche alla parte D del Medicare all'inizio del 2014, c'era sufficiente opposizione che l'agenzia abbandonasse alcune delle sue proposte. La stessa cosa potrebbe accadere qui, o il governo potrebbe decidere di procedere nonostante l'opposizione.

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La linea inferiore

Queste sei proposte del CMS sono destinate ad affrontare un problema reale: rendere più convenienti i farmaci da prescrizione, mantenendo o migliorare i risultati della salute. La domanda è se veramente aiutano a risolvere questo problema. Quali sono le conseguenze non intenzionali? (Per ulteriori informazioni, vedere

Quando si può e non può ritardare l'accesso a Medicare e Come evitare le sanzioni quando si rinvia Medicare

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