Navigare la copertura assicurativa sanitaria è un compito monumentale. C'è qualcosa di diverso in materia di assistenza sanitaria che crea un problema di agenzia tra i diversi partecipanti al sistema, l'essere più sorprendente che il consumatore non ha parole in quali servizi vengono resi disponibili, quali servizi sono coperti e quanto sarà in ultima analisi responsabile per pagare. Non è un caso non comune che un medico chiede un servizio, il paziente segue gli ordini del medico, l'assicurazione paga solo una parte o niente e il paziente è lasciato in possesso di un conto.

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Un altro scenario comune è un paziente che chiama il medico per chiedere il prezzo di un determinato servizio, solo per essere detto il prezzo è sconosciuto. Nessuno potrebbe entrare nel negozio locale di elettronica e chiedere di acquistare un televisore senza essere detto il prezzo, ma in materia di assistenza sanitaria, spesso questo è il caso. Tuttavia, le compagnie di assicurazione sanitaria, tradizionalmente conosciute come una sorta di gatekeeper per la sanità, hanno riconosciuto questo e negli ultimi anni hanno cercato di migliorare la trasparenza dei prezzi. Nonostante questi sforzi, ci sono molte insidie ​​associate con la copertura assicurativa sanitaria e imparare a navigare in giro questi dovrebbe fare per un consumatore più istruito di sanità.
Medicare - La tabella di marcia
Medicare, la tabella di marcia piani assicurativi commerciali più seguire, fornisce la più approfondita di benefici coperti per i consumatori. Il sistema Medicare è un sistema di assicurazione sanitaria gestito a livello federale concesso principalmente a cittadini U. 65 anni e più. In generale, la base per tutte le prestazioni di assicurazione sanitaria è il sistema Medicare. Molti modelli di assicurazione sanitaria commerciale modello base beneficiano di benefici dopo i benefici concessi ai destinatari Medicare. Il focus è sulla salute e il benessere piuttosto che la malattia; gli esami fisici annuali non sono completamente coperti da Medicare e il trattamento per i disturbi gravi richiede solitamente un pagamento co-pay o co-insurance. Dopo l'impostazione del piano di base, vengono aggiunti altri vantaggi in base alle esigenze dello sponsor del piano (ad esempio un datore di lavoro).

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Per capire le basi di ciò che è coperto dal piano Medicare, è possibile visitare il medicare. com sito web. Medicare non è un sistema di "adozione iniziale"; quindi, la maggior parte delle nuove tecnologie in genere non sono affatto coperte, o come robuste, come altre, più tempo testate le tecnologie. Un esempio è gli stent che eluiscono droga contro gli stents metallici neri in procedure cardiache o sostituzioni dell'anca in ceramica rispetto al metallo tradizionale. È molto più facile ottenere la copertura per le procedure comprovate piuttosto che quelle che potrebbero essere considerate come "procedure di prova". Allo stesso modo, i test di laboratorio coperti sono spesso in ritardo rispetto alle più recenti tecnologie; un esempio è il test thinprep pap.

Anche se ogni piano dei benefici è diverso in funzione delle esigenze dello sponsor e (per rendere le cose ancora più complesse), a seconda delle regole statali poiché ogni stato dispone di un proprio commissario di assicurazione , ci sono servizi che generalmente non sono coperti dalla maggior parte dei piani.

Costo di bellezza Molti servizi che migliorano l'aspetto esteriore di una persona, come la chirurgia plastica e alcune procedure dermatologiche, spesso non sono coperti da piani tipici. È interessante notare che, poiché i consumatori scelgono di disporre di queste procedure, per loro è ottima la trasparenza dei prezzi. Se un consumatore vuole la rimozione dei peli laser, può chiamare qualsiasi numero di provider e ciascuno sarà in grado di citare immediatamente un prezzo.

1. Trattamenti di fertilità Questi costi non sono di solito coperti da un'assicurazione sanitaria, anche se gli assicuratori devono pagare tutte le prove necessarie per effettuare una diagnosi. Tuttavia, questa è una delle aree di trattamento che differiscono tra gli stati.
2. Off Label I farmaci prescritti sono testati e approvati per disturbi specifici, come le malattie autoimmuni. A volte questi farmaci possono essere prescritti per disturbi non elencati nell'etichetta. In alcuni casi, la compagnia di assicurazione può rifiutare di pagare per questi usi off-label.
3. Nuova tecnologia nei prodotti o servizi La copertura di questi costi spesso avviene lentamente, in particolare se la tecnologia non dimostra un ulteriore vantaggio per i costi aggiunti. Le aziende mediche hanno il compito di dimostrare che un nuovo farmaco, prodotto o test fornisce un vantaggio misurabile al consumatore in modo che il costo migliorerà i tassi di mortalità o morbilità. Dal momento che Medicare non è un adattatore precoce della nuova tecnologia, altri piani assicurativi generalmente seguono le condizioni e aspettano ulteriori dati prima di inserirli nei benefici coperti.
4. Recourse
   Anche se ci sono servizi non coperti tipicamente, ci sono "casi speciali" in cui le compagnie di assicurazione fanno eccezioni e coprono questi servizi. Tuttavia, in molti casi in cui i servizi non sono coperti, ci sono diversi altri corsi d'azione che i consumatori possono prendere per pagare il servizio.

Nei casi in cui una nuova tecnologia offre ulteriori vantaggi rispetto alla tecnologia più vecchia, i consumatori hanno diversi percorsi da intraprendere per ottenere la compagnia di assicurazione a pagare. Molte compagnie di assicurazione richiedono ai medici di "dimostrare" perché la procedura più costosa o il prodotto è più vantaggiosa. Inoltre, spesso una compagnia di assicurazioni può pagare un importo specifico per una procedura e il paziente può pagare la differenza per ottenere la nuova tecnologia, è disponibile una copertura parziale. Il primo passo in questo processo è quello di discutere la copertura con la compagnia di assicurazione, determinare ciò che sarà coperto e avere un accordo con il medico per il costo totale e ciò che sarà richiesto per essere pagato da voi. Molti nuovi farmaci o servizi introdotti sul mercato sono sottoposti a prove per verificare ulteriori benefici o utilizzi. I consumatori possono cercare di entrare in uno dei trial e ottenere il servizio o il prodotto come parte della prova.Tuttavia, anche se ogni prova è disegnata in modo diverso, molti hanno un gruppo di partecipanti che ricevono un "placebo", un trattamento falso, in modo da non essere garantito il farmaco o il servizio. Il medico dovrebbe essere in grado di aiutarti a conoscere tutte le prove disponibili, poiché la FDA richiede l'elenco dei trial farmacologici (trial clinici .gov).

• Le compagnie di assicurazione sanitaria forniscono l'opzione degli assicurati ad acquistare un pilota, una caratteristica di politica aggiunta, per una prestazione specifica specifica. Tuttavia, questi piloti possono essere costosi e potrebbero non essere in grado di essere acquistati per tutti i trattamenti.
• Le persone coperte possono contestare una negazione da parte di una compagnia di assicurazioni. Ogni compagnia di assicurazioni è tenuta a fornire a una persona assicurata la procedura richiesta per fare appello a un diniego. Inoltre, se il processo di ricorso provoca un'altra negazione, il consumatore assicurato può rivolgersi al commissario di assicurazione statale per esaminare l'appello. Il processo può essere un po 'lungo, ma è spesso senza costi per l'assicurato.
• Altre insidie ​​di assicurazione
• Alcuni uffici medici aiuteranno i consumatori a navigare attraverso il labirinto assicurativo per determinare la copertura. Tuttavia, come consumatore, si consiglia di parlare direttamente con la compagnia di assicurazione per convalidare che la procedura è coperta. Nonostante questa raccomandazione (come forse alcuni di voi possono attestare) le compagnie di assicurazione a volte non parlano con il membro, e solo con l'ufficio del medico, un'esperienza piuttosto frustrante. Tuttavia, la persistenza in genere paga. Ci sono molte altre insidie ​​di copertura assicurativa che i consumatori devono essere consapevoli. Alcuni dei più comuni sono:

La pre-approvazione è un'area di importanza da prestare attenzione, poiché molti piani di assicurazione richiedono la pre-approvazione per determinate procedure. In rete e fuori rete - molti piani di assicurazione sono progettati con medici e strutture in rete. Questi fornitori in rete spesso hanno un contratto negoziato con la compagnia assicurativa per pagare un prezzo concordato per vari servizi. Assicurarsi che tutti i componenti di una procedura siano coperti. Ad esempio, controllare che non solo un chirurgo e l'ospedale siano in rete, ma anche l'anestesista. Assicurarsi che i test siano inviati a una rete oa un laboratorio preferito.

• Il costo e la copertura dei farmaci prescritti variano a seconda del formulario di un piano. Il formulario, tipicamente trovato sul sito web dell'assicuratore sanitario, contiene informazioni sui farmaci più economici tramite il tier 1 vs livello 3, i sostituti o le versioni generiche dei farmaci. Alcuni farmaci speciali, come i farmaci iniettabili, potrebbero richiedere un'ulteriore approvazione prima che la compagnia assicurativa li pagherà.
• Conclusione
• Comprendere e lavorare all'interno delle linee guida dell'assicurazione sanitaria è complessa. Molte aziende forniscono ai membri accesso a una grande quantità di informazioni su siti web sicuri. Queste informazioni possono aiutare i membri a scegliere un medico o una struttura, rivedere il formulario di droga e imparare altre informazioni interessanti. Inoltre, per sapere qual è un beneficio coperto, avere una discussione dal vivo con un rappresentante assicurativo è il miglior corso d'azione.Poiché sempre più i costi sanitari vengono spinti verso il membro, sempre più la decisione "shopping" dovrebbe essere fatta dal membro.

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